All'Ufficiale di Anagrafe 
del Comune di MIANE

OGGETTO: Richiesta di iscrizione nello schedario della popolazione temporanea per cittadini italiani ed extracomunitari. 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________________________________ il ___________________ cittadino/a ________________________________________ di stato civile _________________________ di professione __________________________________ titolo di studio _____________________________ codice fiscale ___________________________________________  [_] iscritto/a nell'anagrafe del Comune di ________________________________________ con abitazione in ______________________________ [_]  residente nello Stato estero di __________________________________ e dimorante in questo Comune in Via/Piazza ___________________________________________ n. _____ int. ____ tel. ______________ e-mail ______________________________________ pec _______________________________________ non trovandosi, al momento, nella condizione per stabilire la residenza in questo Comune per i seguenti motivi: _________________________________________________________________________________ 
C H I E D E
[_] per sè [_] per sè e per le persone sotto indicate;
l'iscrizione nello schedario della popolazione temporanea, previsto dall'art. 8, Legge 24 dicembre 1954, n. 1228 e dall'art. 32, D.P.R. 30 maggio 1989, n. 223.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste all'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci dichiara: 
- 	di abitare nel Comune da non meno di 4 mesi e precisamente dal ___________________ all'indirizzo sopra indicato; 
[_] 	che oltre a sé, i componenti della famiglia di cui si chiede l’iscrizione sono:
1)	relazione parentela ___________________ cognome e nome ___________________________________ nato/a in ________________________________ il ______________ cittadino/a __________________ codice fiscale ________________________ residente in _______________________________________ 
2)	relazione parentela ___________________ cognome e nome ___________________________________ nato/a in ________________________________ il ______________ cittadino/a __________________ codice fiscale ________________________ residente in _______________________________________
3)	relazione parentela ___________________ cognome e nome ___________________________________ nato/a in ________________________________ il ______________ cittadino/a __________________ codice fiscale ________________________ residente in _______________________________________ 
4)	relazione parentela ___________________ cognome e nome ___________________________________ nato/a in ________________________________ il ______________ cittadino/a __________________ codice fiscale ________________________ residente in _______________________________________ 
DICHIARA INOLTRE
di essere stato informato delle disposizioni relative all'iscrizione nello schedario della popolazione temporanea, ed in particolare che:
-   entro il termine di un anno dalla data di iscrizione verrà cancellato, anche d'ufficio, da tale schedario;
-   che l'iscrizione nello schedario esclude il rilascio di certificazioni anagrafiche da parte del Comune.
[_] Allega copia del permesso di soggiorno dei cittadini extracomunitari.
Data ___________________	

Il/La dichiarante
______________________________________________
(sottoscrivere in presenza del dipendente addetto a riceverla oppure sottoscrivere e presentare unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d'identità del sottoscrittore, all’ufficio competente per fax, tramite un incaricato, a mezzo posta o con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica o SPID)
L'UFFICIALE DI ANAGRAFE
Vista la relazione del Comando della Polizia Municipale, a norma della legge n. 1228/1954 e del D.P.R. 
n. 223/1989; 
D I S P O N E
[_] 	di procedere all'iscrizione della/e persona/e sopra elencata/e nello schedario della popolazione temporanea; 
[_] 	l'invio della comunicazione prevista dall'art. 10-bis della legge n. 241/1990 in data ________________;  
[_] 	di non accogliere la richiesta di iscrizione nello schedario della popolazione temporanea per le seguenti motivazioni: _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Data ___________________					

Timbro

L'ufficiale di Anagrafe
__________________________________